替代創傷（Vicarious Trauma）

專業助人者之替代性創傷與因應策略

政治大學理學院院長 鐘思嘉

專業助人者在助人工作中或多或少會面對有不幸遭遇的案主，不僅要傾聽他的痛苦經驗，而且可能還目睹他的悲慘處境（如921地震後的災民現況）。在這助人的過程中，許多的助人者在協助案主的創傷時，產生了替代性創傷（vicarious traumatization）。這種情形讓助人者身心各方面都產生一些重大的轉變，雖然轉變不完全是負面的，也有正面的，如因著幫助案主走出創傷的內在酬賞（得到成就感、助人快樂等），而使自己的所見所聞的痛苦得以平衡或減輕；然而，不爭的事實是負面的轉變仍無可避免地影響助人者的生活或生命的信念，甚至出現挫折、沮喪、失望等情緒，也將自己的生活和日後的助人工作推向一個危險的邊緣。因此，正視專業助人者的替代性創傷及探討因應策略，實是當前刻不容緩的學習課題之一。

壹、 何謂「替代性創傷」？

　 Saakvitne和Pearlman（1996）給替代性創傷下了一個定義：「一種助人者的內在經驗的轉變（transformation），是同理投入（empathic engagement）於案主的創傷題材所產生的結果。」根據他們的描述，替代性創傷歸因於助人者與創傷事件的生還者一起工作中所累積的轉變，且並非是案主加諸於助人者，而是助人者感同身受而獲致。以廣義的人類經驗而言，這是任何人知道、關心和面對創傷的結果。

　 Saakvitne和Pearlman（1996）更進一步解釋同理心在助人工作上固然十分重要，但同時由於與案主深層的情感互動也容易產生這種「同理的痛楚」（empathic pain），如果再加上對案主遲緩進步感到失望的話，兩者皆可能轉化至替代性創傷經驗中。此外，他們也指出創傷常伴隨著「失落」（loss），因為在創傷事件後一切不同於往昔；當助人者在面對每天的現實生活同時，也要面對自己像失落的一些弱點，因為協助創傷案主的工作使得助人者生活中所秉持的安全、掌控、可預測和受保護的信念受到威脅或挑戰，其中包括對自己生活和所愛的人之生活的憂慮。

值得一提的是，Saakvitne和Pearlman（1996）認為替代性創傷與反移情（countertransference）是兩種不同的結構和經驗，雖然兩者交互影響著。反移情發生在所有的咨商或治療中，屬於一種特定助人者和案主一對一的關係。而替代性創傷卻是超越特定的咨商關係，會轉移至其他咨商關係及咨商師個人、專業生活，成為一種累積經驗的結果。換言之，替代性創傷是永久性的轉變，而反移情是與某次咨商的特定時間、事件或主題有關的暫時性轉變。替代性創傷會影響反移情，因為是咨商師自身的轉變，而且會成為所有反移情反應的內涵（context）；當咨商師經驗到愈大的替代性創傷，他的反移情反應也愈強或者意識上的察覺愈弱，很容易導致咨商的錯誤和阻礙。相對地，反移情亦會影響替代性創傷，因為它影響對自己或案主的期望。

貳、 理論基礎

　 替代性創傷的觀念來自「建構者自我發展理論」（constructivist self development theory，簡稱CSDT），這理論描述自我（self）如何受到創傷事件的影響，而助人者的替代性創傷雖然程度較輕，但亦會產生同樣的影響。換言之，CSDT影響著創傷者及助人者的發展自我。我們在面對創傷時，每一個人會以現在和過去的內在心靈、人際、家庭、文化和社會的經驗去調適和因應，而CSDT正是描繪出創傷對自我衝擊的輪廓（Mc Cann & Pearlman, 1990b ; Pearlman & Saakvitne, 1995a）。

　 CSDT著重調適和意義的積極建構，其認為所謂的「症狀」（symptoms）是對事件的調適，而調適是根據一個事件的發生及它對個體的意義；例如，非理性或扭曲的信念乃是企圖保護自己及受到創傷威脅的意義系統（meaning system），它不同于傳統注重病理、症狀、診斷和特定事件的模式（Saakvitne & Pearlman, 1996）。

　 根據CSDT的自我包含以下五個因素，分別簡要說明如下（Saakvitne & Pearlman, 1996）：

一、參考架構（frame of reference）

自我的參考架構系指個體潛在的認同、世界觀和心靈層面等意識，它是形成他知覺自我、外在世界、人際關係和經驗的基礎；這些信念經由個體對世界的觀點和個人經驗的解釋，整合地成為個人參考架構。

二、自我能力（self capacities）

個體的自我經驗深受自己內在平衡的能力和一些特殊能力所影響，後者包括處理強烈情緒、感受活力和得到愛，及持續關心他人的內在察覺等。自我能力顯示一個人如何瞭解和統整自己生命的重要事件及對這些事件的感受，也反映出個體自我疏解和維持內在平衡的能力。

三、自我資源（ego resource）

自我資源系指個體協調人際情境和做決策的能力，如自我覺察或洞察、採取不同思考角度、運用意志力和進取心、追求個人成長等。自我資源亦包括了人際關係的重要技巧，如預知結果、做自我保護的判斷、建立人我之間的健康界線等。

四、心理需求和認知基模（psychological needs and cognitive schemas）

自我也包括了基本的心理需求及對這些需求的認知，CSDT界定對創傷事件較敏感的五種主要需求：安全、自尊、信任（或依賴）、掌控和親和。這些需求都會反應在對自己的信念（基模），如自我信任、自我尊重等方面，以及對他人的信念，如信任他人、尊重他人等方面。

五、記憶和知覺（memory and perception）

CSDT認為記憶和知覺是複雜且為多元模式的，任何經驗的進行和回憶會經過一些形式，如認知（敍說的，narrative）、視覺、感覺（情緒的）、身體和感官及人際（行為的）。因此，一個完整的記憶包含所有這些層面，它們是統整的且交互關聯的。而創傷的記憶通常牽涉到無法連貫或分離的不同經驗，如敍述創傷時，沒有情感或想像；或者表達情感（痛苦、害怕等）、想像（倒敍式）時，沒有認知（敍說的）內容等。

參、 替代性創傷的評量

有關替代性創傷的評量工具大多是最近五、六年發展出來的，如美國創傷壓力機構（Traumatic Stress Insitute，簡稱TSI）的信念量表（TSI Belief Scale, Pearlman, 1994）；生活取向調查表（Life Orientation Inventory, LOI, Neumann & Pearlman, 1995）；內在經驗問卷（Inner Experience Questionnaire, IEQ, Deiter & Pearlman, 1996）等。此外，亦有一些簡單個人自評或自我檢核工作單（worksheet）。以下為筆者將Saakvitne和Pearlman（1996）根據CSDT理念編定的替代性創傷檢核工作單，加以翻譯修改供參考。


替代性創傷的自我檢核

在你與創傷事件的案主、生還者或犧牲者工作時，你是否注意到自己在以下生活和信念有什麼改變？請分別一一加以回答。有些只需簡短回答，有些則鼓勵自己多加描述。

一、參考架構
1.有關自我認同和自我信念：我是誰？
2.有關對外在世界的觀點和信念：我怎麼看這世界？
3.我的精神層面有任何改變（信仰、心靈、生命哲學等）？
4.我的工作動機：與當初從事助人工作的理由是否有改變？

二、自我能力：內心的平衡

1.我如何處理自己強烈的情感？
2.我所愛的人在自己心中，而且知道他們關心我嗎？
3.我覺得自己有價值、值得他人關愛嗎？

三、自我資源：以自己的信念運用資源

1.在個人生活和助人工作上，我是否運用自己的資源做了很好的決定（如自我保護的判斷、人我的界線等）？
2.我是否運用資源讓我更瞭解自己（內省），以及更成長（洞察、提升自我等）？

四、基本心理需求及對這些需求的信念

1. 有關自己和所愛的人之安全

（1）我覺得自己有合理的安全嗎？
（2）我相信自己所愛的人安全嗎？

2. 尊重自我和他人

（1）我以自己為榮嗎？
（2）我相信別人值得尊重嗎？

3. 相信自己和他人

（1）我相信自己的判斷嗎？
（2）我相信可以信任或依賴別人嗎？

4. 生活掌控

（1）我相信自己可以掌控生活嗎？
（2）我相信自己可以影響別人的行為嗎？

5. 親和與親密關係

（1）我相信我是自己最好的伴侶嗎？
（2）我相信自己可以親近別人嗎？

五、感官經驗的改變：干擾的心像和感覺

1.我經驗到較以前多的惡夢嗎？
2.我有擔憂自己或他人安全的干擾想法嗎？
3.我經驗到干擾的心像或感覺經驗嗎？
4.我因案主的經驗而引發自己的過去創傷嗎？
5.我有性生活的改變或困擾嗎？

六、我的身體顯示壓力或反應困難嗎？

七、我注意到自我經驗的改變，如麻木、去人格化或漸增的生理症狀？


肆、 一般的因應策略

Saakvitne和Pearlman（1996）認為替代性創傷的因應有三個基本的原則：覺察（awareness）、平衡（balance）和聯繫（connection），而且三者是息息相關的。「覺察」是接納和專注於自己內在不平衡狀態，如需求、限制、情緒、資源等方面的不協調。「平衡」是讓自己的生活步調平穩，如維持工作、休閒、休息的平衡；同時，平衡也包含了內在的覺察和專注。「聯繫」是對自己、別人和外在世界保持良好的溝通管道，以開拓自己內在需求、經驗和知覺的覺察。

而替代性創傷的因應策略可分為個人、專業和機構三方面，以列點簡要說明如下：

一、個人方面的策略

1.在對案主不斷付出的同時，亦應重視個人生活安排。
2.從事體能、創造、鬆弛或自發性的休閒活動。
3.留意營養和健康。
4.參加心靈性的活動，如宗教信仰、禪修等。
5.如有必要，尋求心理諮商或治療。

二、專業方面的策略

1.熱愛工作，感受工作的價值。
2.妥善安排自己的工作進度，如個案量、工作時數等。
3.接受在職訓練或教育。
4.尋求督導或同事的諮詢。

三、機構方面的策略

1.改善工作的物理空間，如提供舒適安靜的工作環境等。
2.尊重助人者和案主。
3.舉辦替代性創傷的研習或研討會。
4.提供完善的督導制度，促進同事間的相互支持。
5.提供合理的待遇和福利，重視適量的工作時間和數量。

伍、特殊的因應策略

Saakvitne和Pearlman（1996）針對助人者的想法、身體和經驗，分別設計和提供思考、行動和情感三類活動，每類活動都包含了一些練習，是TSI運用在團體的活動，但有一些可以稍加修改運用在兩人小組和單獨個人身上。由於其中多數的活動對我們而言並不陌生，而且也曾運用過相同或類似的小團體活動，因此僅簡要介紹一些如下：

一、思考活動

1. 替代性創傷之分享：利用記錄表格寫下自己在協助創傷案主時，個人、專業、機構的情況，以及三者採取的應變策略和方法，然後於團體中輪流分享和回饋。
2. 寫給自己一封信：請團體成員寫下自己在團體中的感受和心得，於團體結束四到六個月寄給每一成員。
3. 成功的故事：討論最近處理個案及個人生活中的成功經驗，並且承諾在一段時間內與同事、親友分享。
4. 生活中的創造：分享自己在生活中一些有創意的作品或活動。
5. 專業生涯：分享自己從事助人工作以來的內在改變（包括正面和負面），可利用色筆和紙張，畫下類似生涯圖的歷史，然後彼此分享。

二、行動活動

1. 律動練習：類似瑜珈的地板肢體活動，打擊鼓或舞蹈。
2. 感受大自然：到戶外大自然去觸摸、觀賞、傾聽一些有趣的事物，大約20分鐘後集合，分享彼此特別的感官經驗。
3. 丟垃圾：將自己不好的想法或感覺寫在紙上，揉捏後丟至團體中央的垃圾桶內或象徵的圈子中。
4. 再造生命：運用象徵物或儀式來疏解或療愈，如以蠟燭傳遞信心或關懷；以不同歌曲或歡笑聲表達身體的放鬆；分享健康食品象徵健康生命；彼此以言語或象徵物治療對方等。

三、情感活動

以下活動大多是心理劇和藝術治療的技術或方法：

1. 自我雕塑：兩兩一組，分別以對方身體「雕塑」自己認為的助人者形象，稍後在團體中呈現每個人的「作品」，並做分享和回饋。
2. 內心顏色：先要求成員閉目深呼吸和專注心神，而後請成員選擇任何色筆，再閉目在紙上畫下自己內心的感覺。
3. 畫樹：請成員依序畫出健康的樹、受傷的樹和療愈的樹，然後貼在牆上或放在桌上，彼此分享感受及其與助人工作的連結。
4. 情緒朋友：類似幻遊的方式，引導成員閉目想像自己在助人工作中感受到的失落或悲傷等情緒，然後再引導成員想像這些情緒坐在自己對面，跟自己說話……..
5. 未來的我：先做放鬆訓練，然後引導成員想像未來的工作場所，傾聽未來的我與自己的對話，如彼此工作的感受、彼此問對方問題等。

伍、 結語

正所謂「預防勝於治療」，在替代性創傷發生前，先有一些預防措施是十分必要的，如處理自己過去的創傷經驗，瞭解受創案主的心態及替代性創傷等。然而，即使有了預防，難免在面對和協助不同的創傷事件案主時，仍需要不斷運用各種因應的策略。因為，它不僅是助人工作上的裝備，更是人生旅程中不可或缺的行囊。


參考書目：
Gamble, S. J., Pearlman, L. A., Lucca, A. M., Allen, G. J.（1994, October 29）. Vicarious traumatization and burnout in Connecticut psychologists: Empirical findings. Paper presented at the Annual Meeting of the Connecticut Psychological Association, Waterbury, CT.
Guzzino, M. H.,＆Taxis, C.（1995）. Leading experiential vicarious trauma groups for professionals. Treating Abuse Today, 4（1）,27-31.
McCann, I. L.,＆Pearlman, L. A.（1990a）. Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3（1）,131-149.
McCann, I. L.,＆Pearlman, L. A.（1990b）. Psychological trauma and the adult survivor: Theory, therapy, and transformation. New York: Brunner/Mazel.
Neumann, D. A.,＆Pearlman, L. A.（1995）. Review of the Life Orientation Inventory. In B. H. Stamm（Ed.）, Measurement of stress, trauma, and adaptation. Lutherville, MD: Sidran.
Pearlman, L. A.（1994）. Review of the TSI Belief Scale, Revision L. In B. H. Stamm（Ed.）, Measurement of stress, trauma, and adaptation. Lutherville, MD: Sidran.Pearlman, L. A.,＆Mac Ian, P. S.（1995）. Vicarious traumatization: An empirical study of the effects of trauma work on trauma therapists. Professional Psychology, 26（6）,558-565.
Pearlman, L. A.,＆Saakvitne, K. W.（1995a）. Trauma and the therapist: Countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: Norton.
Pearlman, L. A.,＆Saakvitne, K.W.（1995b）. Treating therapists with vicarious traumatization and secondary traumatic stress disorder. In C. R. Figley（Ed.）, Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized（pp. 150-177）. New York: Brunner/Mazel.